Начало перемен Для того чтобы сформулировать суть проблемы и наметить первые шаги к ее решению, Эндокринологическое общество утвердило проект по сбору и изучению всей информации об имеющихся клинических методах определения тестостерона. В результате был издан документ, направляющий дальнейшую деятельность практических эндокринологов, врачей-лаборантов и исследователей в сторону создания единых стандартов диагностики тестостерона. В настоящее время Эндокринологическое общество (США) ведет разработки по созданию единых национальных стандартов определения тестостерона совместно с центрами по контролю и профилактике заболеваний. перед началом работы проекта Совет Эндокринологического общества избрал группу из 5 экспертов, возглавляемую доктором уильямом Рознером, обязанностью которой являлась оценка опубликованных работ по этой теме. Список, содержащий ссылки на 47 работ, был тщательно изучен группой экспертов, пересмотрен и одобрен Советом эндокринологического общества, а в конечном итоге журнал The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (JCE&M) опубликовал обзор литературы по результатам проведенной дискуссии. Этот обзор вышел в февральском номере JCE&M за 2007 г. под названием: «Рекомендации Эндокринологического общества: использование, ограничения и погрешности определения уровня тестостерона». В заключении обзора говорится: «профессиональное проведение анализа должно обеспечивать получение одинаковых результатов при исследовании образцов с известным содержанием тестостерона в различных лабораториях, а не на всеобщей договоренности об использовании одного и того же метода». И только после достижения такой стандартизации можно будет установить фиксированные нормы для общего и свободного тестостерона у обоих полов, детей, с учетом многообразия факторов, влияющих на концентрацию данного гормона». 19 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Дискуссионные материалы Сложности диагностики, обусловленные свойствами тестостерона Определение тестостерона оказывается более сложным, чем определение многих других гормонов в организме человека. Разброс концентраций в плазме, сыворотке и моче очень широк и зависит от возраста, пола пациента, течения заболевания, времени суток, в которое была получена проба. кроме того, некоторые из используемых методов могут улавливать присутствие находящихся в образце других стероидов с похожей структурой. Очень сложно однозначно сказать, что является наиболее важным клиническим показателем — содержание общего тестостерона или его свободной фракции. Сложность состоит в том, что в свободном состоянии, не связанном с глобулином, связывающим половые стероиды (гСпС) и альбумином, находится от 1—3% всего тестостерона. по утверждению авторов публикации, именно уровень свободной фракции, как правило, более тесно коррелирует с андрогенным статусом пациента. Отдельно было отмечено, что в настоящий момент не существует единого утвержденного стандарта калибровки приборов для определения тестостерона. кроме того, используемые половые и возрастные нормы являются неправомерными при применении одних и тех же образцов сравнения. Методы определения В целом, существующие тесты для определения тестостерона у мужчин считаются достаточно чувствительными для использования на практике, хотя и не всегда достигают необходимого уровня точности. Эти тесты не позволяют точно определить концентрацию тестостерона у женщин и детей, поскольку уровень тестостерона у них в несколько раз ниже, чем у мужчин. Ранее используемый метод обеспечивал воспроизводимую чувствительность и специфичность результатов. Он заключался в выделении тестостерона из сыворотки или плазмы с помощью хроматографии и дальнейшей постановке иммуноанализа. Однако этот метод оказался слишком сложным и дорогим для широкого применения в коммерческих лабораториях. На смену пришли относительно недорогие и высокопродуктивные методы, несмотря на их меньшую чувствительность и точность. В статье высказывается довольно оптимистичная точка зрения, согласно которой решение проблемы уже практически найдено. Авторы предлагают введение «золотого стандарта» диагностики, который наиболее вероятно будет построен на экстракции и хроматографии 20 с дальнейшим масс-спектрометрическим анализом (или тандемной масс-спектрометрии), в котором «будет определяться химическая структура исследуемой молекулы». Потенциальная выгода улучшение и стандартизация методов позволят сравнивать результаты разных лабораторий, полученные в любых временных промежутках. Описывая недалекое будущее, доктор уильям Рознер отметил: «любая терапия у пациентов с изменением уровня тестостерона будет основана на достоверных значениях, когда бы вы ни сделали анализ — сегодня, на следующей неделе, в другой лаборатории или другом городе — результаты можно будет сравнивать». кроме того, он добавил, что для исследователей, изучающих структуру заболеваний в больших популяциях, таких как рак молочной железы или простаты, «ретроспективные данные будут сравнимы в различных центрах, даже если анализ был повторен через несколько лет». В заключение доктор уильям Рознер высказал надежду на то, что эта публикация даст сильный толчок к решению многолетней проблемы путем стандартизации и улучшения методов диагностики. «Существующие ныне методики формировались шаг за шагом и, даже если они являются неверными, поменять устоявшиеся правила очень сложно. я надеюсь, что позиция, сформулированная в этой работе, заставит как врачей, так и лаборантов быть более сознательными в этом вопросе, побудит их желание и способности к решению назревшей проблемы». Ключевые позиции и рекомендации В результате нашей работы мы пришли к выводу о том, что большинство используемых методов оценки общего и свободного тестостерона не дают удовлетворительных результатов. целью использования технологий в медицине является получение точного, тщательного и воспроизводимого результата, и мы должны работать над тем, чтобы это было основой всех применяемых методов. Наиболее важные рекомендации приведены ниже: профессиональное проведение анализа должно обеспечивать получение одинаковых результатов при исследовании образцов с известным содержанием тестостерона в различных лабораториях, а не на всеобщей договоренности об испольВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• С Е Н т •• 2 0 0 7 Дискуссионные материалы зовании одного и того же метода. только после достижения такой стандартизации можно будет установить фиксированные нормы для общего и свободного тестостерона с учетом многообразия влияющих на концентрацию данного гормона факторов, таких как пол, раса, стадия полового созревания, время суток и т.д. мы верим в то, что эта цель будет достигнута. Аналогичным образом это уже было сделано для холестерина. На тот момент, пока стандарты еще не выработаны, мы предлагаем клиницистам, работающим с результатами определения тестостерона, следующие рекомендации: уточняйте метод, с помощью которого проводилось определение, уровень его исполнения, проверяйте соответствие приведенных норм и метода исследования. Эталонные значения должны быть приняты в каждой лаборатории в сотрудничестве с эндокринологами для каждой конкретной популяции в отсутствие иной информации имеющиеся результаты прямой оценки тестостерона (в цельной сыворотке крови) дают значительную погрешность измерения при низкой концентрации гормона в крови (например, у женщин, детей и мужчин с гипогонадизмом), поэтому их следует избегать. методы, включающие экстракцию или хроматографию с дальнейшим проведением масс-спектрометрии или иммуноанализа, обеспечивают более точные значения и чаще используются на практике различные методы определения тестостерона могут давать неожиданные результаты у пациентов с нарушениями гормональной секреции по сравнению со здоровыми индивидами, что, возможно, обусловлено эндокринным статусом больного. большинство методов позволяет выявить различия в концентрации тестостерона при классическом гипогонадизме и у здорового человека. В качестве предпочтительного метода скрининга гипогонадизма рекомендуется использовать определение общего тестостерона сыворотки крови, взятого в нескольких образцах в утренние часы в качестве первого этапа диагностики андроген-продуцирующих опухолей у женщин следует использовать высокотехнологичные методы с четко определенными нормами для оценки общего тестостерона сыворотки, при этом исследование должно проводиться в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла в клинической практике наиболее ценным и чувствительным исследованием для выявления гиперандрогении у женщин является вычисление уровня свободного тестостерона исходя из концентрации общего тестостерона и гСпС с точными эталонными значениями, полученными высококачественными способами. тем не менее, полученный результат может быть расценен только в совокупности с клинической картиной и сопоставлении с анамнезом пациента на данный момент нет достоверных опубликованных данных о ценности определения уровня тестостерона при нарушении половой функции и истощении у взрослых женщин в отсутствие гипофизарной патологии до того, как будут приняты универсальные стандарты, необходимо определить эталонные интервалы для уровней тестостерона у детей с учетом пола, возраста, стадии пубертатного периода для каждого из способов оценки тестостерона существует весьма ограниченный перечень показаний к оценке уровня тестостерона у детей. у девочек концентрация тестостерона определяется при наличии клинических проявлений гиперандрогении, вирилизации, промежуточном типе формирования половых признаков. показаниями к определению тестостерона у мальчиков являются дисфункция гонад, патология полового развития, а также оценка эффективности терапии.