Логика в этих рекомендациях, конечно, есть. Они исходят из того, что при недостаточной доступности йодированной поваренной соли, возможно, даже в том случае, если она есть в личном хозяйстве, человек (в данном случае беременная женщина) с высокой вероятностью недополучит того самого минимально необходимого количества йода, например, в связи с тем, что питается вне дома. Кроме того, как известно, йодированная поваренная соль — не тот товар, за которым покупатель поедет в столицу или обойдет в его поисках все магазины города. Да и вообще, обыватель не обязан быть в курсе проблемы йодного дефицита — он должен зайти в магазин, взять ближайшую к нему пачку поваренной соли, которая стараниями служб здравоохранения неизменно окажется йодированной. Так или иначе, в регионах йодного дефицита, к которым, увы, относится вся РФ, ВОЗ провозглашает индивидуальную йодную профилактику в группах риска, на которую нужно ориентировать врачей, прежде всего акушеров-гинекологов женских консультаций, наблюдающих беременных. Казалось бы, все достаточно логично и правильно, однако есть одно «но». Все будет работать, если речь идет об отдельно взятом пациенте, который пришел к информированному в этом вопросе врачу. Но насколько реализуем такой подход на уровне всей популяции? Увы, наиболее вероятно, что здесь возникнут сложности. Во-первых, хорошо известны данные о том, как беременные выполняют рекомендации по приему различных препаратов. Например, по данным ряда исследований, только 20% беременных женщин регулярно принимали рекомендованную им фолиевую кислоту. Во-вторых, многие акушеры-гинекологи не информированы в вопросах йодной профилактики или не утруждают себя дачей соответствующих рекомендаций. Представления же части врачей в этом простом вопросе столь экзотичны, что их не всегда можно назвать безопасными. Наконец, у нас есть данные о том, как в целом на уровне популяции работает индивидуальная йодная профилактика, реклама которой распространяется большей частью СМИ, включая центральные каналы телевидения, вот уже скоро 10 лет. По данным проведенных в ЭНЦ исследований в рамках проекта ТИРОМОБИЛЬ, ситуация с уровнем потребления йода в целом по стране за это время практически никак не изменилась, за исключением отдельных регионов, в которых усилиями групп энтузиастов относительно велика доля использования йодированной поваренной соли. Да, на уровне отдельной пациентки, которой мы назначим индивидуальную йодную профилактику (выполним рекомендации ВОЗ), мы сделаем благое дело и ни у нее, ни у ребенка не будет риска развития йДЗ. И мы, конечно, будем так делать! Но решим ли мы таким образом проблему йодного дефицита в целом? Крайне маловероятно. То, что здесь написано — не критика рекомендаций ВОЗ, а их обсуждение. Совершенно очевидно, что по-другому построить рекомендации по профилактике йДЗ, особенно международные, достаточно сложно. Совершенно очевидно, что внедрение всеобщего йодирования поваренной соли требует мер государственного масштаба и зависит от политической воли отдельных людей. Например, йодный дефицит, вероятно, по этим причинам пока не удается ликвидировать в стране, где находится столица Европейского Союза Брюссель. При этом, нужно вооружить рекомендациями врачей, работающих сегодня в тех условиях, которые они не выбирают. Это с успехом делают предлагаемые вашему вниманию рекомендации ВОЗ. В.В. Фадеев 45 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Совместный комитет Детского фонда Организации объединенных наций (ЮНИСЕФ, UNICEF) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, WHO) по охране здоровья рекомендовали программу всеобщего йодирования поваренной соли (USI) «как наиболее безопасную, экономичную и успешную во всех отношениях стратегию, гарантирующую полную ликвидацию йодного дефицита» [1]. Вместе с тем обсуждается вопрос об обеспечении дополнительными источниками йода регионов тяжелого йодного дефицита, где невозможно быстрое внедрение программы всеобщей йодизации поваренной соли. В настоящее время в профилактике и контроле йоддефицитных заболеваний (йДЗ) достигнут значительный успех — около 70% домохозяйств в мире уже используют йодированную поваренную соль, тем не менее еще около 39 млн детей младше 2 лет не защищены от когнитивных нарушений вследствие йодного дефицита. Опыт работы за последнее десятилетие позволил получить новые данные, на основании которых были сформированы целевые группы населения (беременные, кормящие женщины и дети младше 2 лет), проживающие в регионах, где до сих пор не реализована программа всеобщего йодирования соли [2–4]. Ранние сроки беременности являются критическим периодом для развития центральной нервной системы будущего ребенка. В частности, развитие структур головного мозга плода в этот период полностью зависит от тироксина, синтезируемого в организме матери. Адекватное потребление йода во время беременности крайне важно и для нормального развития, и для последующего функционирования щитовидной железы плода. В условиях йодного дефицита может нарушаться синтез тиреоидных гормонов у матери вплоть до развития гипотиреоза, приводящего к необратимым повреждениям головного мозга плода [5, 6]. Принимая во внимание эту проблему, ВОЗ был созван совет по профилактике и контролю йодного дефицита у беременных, женщин во время лактации и детей младше 2 лет. На заседании в Женеве (Швейцария, 24–25 января 2005 г.) были сформулированы рекомендации по обеспечению оптимального потребления йода среди перечисленных целевых групп [7]. Для реализации выработанных рекомендаций на заседании в штабквартире ЮНИСЕФ 15– 16 ноября 2005 г. (Нью-йорк, США) был разработан план их внедрения. Ведущей стратегией устранения дефицита йода остается всеобщая программа по йодированию поваренной соли [8]. Однако в некоторых странах и регионах программа реализована не полностью, что приводит к дефициту йода среди населения [2, 9, 10]. В этом случае, помимо скорейшего внедрения государственной программы всеобщего йодирования поваренной соли, должны приниматься дополнительные меры, гарантирующие оптимальное потребление йода в целевых группах [2, 9, 11, 12]. Кроме того, в каждой стране должна быть проведена оценка эффективности выполнения программы всеобщего йодирования поваренной соли, и в случае необходимости — ревизия тактики контроля йДЗ. Подразделение стран по уровню потребления йодированной поваренной соли На основании доли домохозяйств, использующих йодированную поваренную соль, страны или регионы могут быть разделены на 4 группы. Для стран с высокой численностью населения предпочтительно оценивать каждую административную область отдельно: I группа: страны или регионы, в которых более 90% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. II группа: страны или регионы, в которых 50–90% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. III группа: страны или регионы, в которых 20– 50% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. IV группа: страны или регионы, в которых менее 20% домохозяйств используют йодированную поваренную соль. Рекомендации по оптимальному потреблению йода беременными и кормящими женщинами и детьми в возрасте от 7 до 24 мес: I группа. В странах, входящих в эту группу, повсеместно внедрена программа всеобщего йодирования поваренной соли. Следует периодически проводить оценку эффективности применения программы и степень обеспеченности населения йодом. II группа. Страны данной группы должны предпринять максимум усилий для скорейшего внедреТаблица. Дозы препаратов йода, рекомендуемые ВОЗ Группа населения Ежедневная доза йода, мкг/су т Ежегодная доза масляного раствора йода, мг/год Беременные 250 400 Период лактации 250 400 Женщины репродуктивного возраста (15–49лет) 150 400 Дети младше 2 лет* 90 200 * Дети младше 6 мес получают необходимое количество йода с грудным молоком. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то он получает дополнительное количество йода, как было описано выше для детей старшего возраста 46 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Д е к а б р ь •• 2 0 0 8 Дискуссионные работы ния программы всеобщего йодирования поваренной соли [8, 13]. Если же не удается добиться улучшения в течение 2 лет, то восполнение дефицита йода среди населения, составляющего целевые группы риска (беременные, кормящие женщины и дети 7– 24 мес) должно быть обеспечено путем увеличения потребления йода в виде препаратов йодида калия. Оценка эффективности проводится так же, как и в странах III группы. III группа. Страны этой группы должны оценивать и восполнять дефицит йода в группах риска следующим образом: a. Оценить потребление йода в популяции. Методология исследований описана в руководствах по контролю за йДЗ ICCIDD/UNICEF/WHO [13]. б. Усилить меры по внедрению программы всеобщего йодирования поваренной соли (принятие политических обязательств, обеспечение промышленных мощностей по производству йодированной поваренной соли, проверку качества продукции, принятие и реализацию законодательных актов, а также эффективный контроль системы производства и продажи йодированной поваренной соли). в. Восполнение дефицита йода в группах риска путем добавления его в пищевые продукты может рассматриваться лишь как временная мера. В областях умеренного йодного дефицита (среднее содержание йода в моче менее 50 мг/л или наличие зоба более чем у 20% населения), целью является дополнительное обеспечение йодом беременных и кормящих женщин и детей в возрасте младше 2 лет препаратами йода (йодид калия) в качестве меры индивидуальной профилактики. г. Оценка выполнения обеспечения населения йодом должна включать: 1) цену продукта; 2) наличие каналов для распределения препарата (йодида калия) среди целевых групп; 3) вероятную продолжительность употребления препарата; 4) потенциальное согласие населения. IV группа. Все страны этой группы должны оценить положение дел по внедрению программы всеобщего йодирования поваренной соли, чтобы выявить препятствующие ее внедрению факторы. Необходимо провести коррекцию действий с целью ускорения реализации программы по йодированию поваренной соли. В самых уязвимых группах населения должна проводиться индивидуальная профилактика препаратами йода до тех пор, пока не начнется реализация программы всеобщего йодирования поваренной соли. Основные принципы обеспечения адекватного потребления йода в особых ситуациях Независимо от общего уровня потребления йодированной соли в стране или регионе, существуют особые ситуации, в основном типичные для географически отдаленных областей. Если обеспечение йодированной поваренной солью невозможно, то необходимо проведение индивидуальной йодной профилактики в целевых группах (беременных, кормящих женщин и детей 7–24 мес). В случаях, когда невозможно охватить всех беременных, рекомендовано дополнительное употребление йода всем женщинам репродуктивного возраста. Рекомендованные дозировки дополнительного употребления йода Различают 2 пути возмещения йодного дефицита: на основе ежедневного приема препаратов йодида калия или ежегодного введения йодированного масла. Дозы препаратов, рекомендуемые ВОЗ, представлены в таблице. Контроль Крайне важен контроль выполнения программы профилактики йДЗ, который является эффективной мерой сокращения йодного дефицита и позволяет предотвратить чрезмерное потребление йода, что также может иметь неблагоприятные последствия для здоровья. Детально процесс контроля описан в клинических рекомендациях ICCIDD/UNICEF/WHO [13].