Способы лечения фибромиомы матки: актуальность проблемы По данным различных авторов, миома матки остается одной из самых распространенных патологий у женщин репродуктивного возраста и выявляется у 25-50% всех женщин в возрасте старше 30 лет [3, 6,10]. Хроническая железодефицитная анемия, как исход некомпенсированных метроррагий при миоме матки преобладает среди показаний для оперативного лечения более чем у 70% женщин [1, 2, 5]. Однако не только обильные менструации характерны для данной патологии. Боли внизу живота, дизурические явления, запоры, увеличение объема живота, а в некоторых случаях бесплодие и невынашивание беременности встречаются у 20-50% пациенток [7, 16, 20]. Перечисленные признаки приводят к значительному нарушению не только физического, но и психического здоровья женщины. Традиционными методами лечения миомы матки являются медикаментозная терапия и хирургические вмешательства – миомэктомия и гистерэктомия [1, 2, 16]. Одной из наиболее актуальных задач в современной гинекологии является разработка органосохраняющих методов лечения миомы матки. Консервативной терапии миомы матки (аналоги ГнРГ) отводится второстепенная роль. Терапия гестагенами или агонистами гонадотропного рилизинг – гормона дает лишь временный симптоматический эффект и сопровождается развитием осложнений, связанных с их дефицитом и токсическим действием на паренхиматозные органы, что ограничивает длительность их применения периодом 3-6 мес [2, 8,10]. Как правило, эти препараты назначаютс с целью временной коррекции симптомов при подготовке к оперативному вмешательству или для перехода к менопаузе. По данным различных ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья • • Июнь 11 • • 2011 авторов, у 67% пациенток после прекращения приема этих препаратов, отмечается быстрый рост миоматозных узлов и дальнейшее усиление симптомов [8, 9, 17]. Несмотря на высокую эффективность хирургического лечения, операции сопряжены с неизбежными осложнениями как вследствие самого вмешательства (травмы мочевого пузыря, ранение мочеточников, сосудов, раневая инфекция, кровопотеря, спаечный процесс), так и общего обезболивания, особенно у пациенток с сочетанной соматической патологией [18, 19]. Имеются также данные о высокой частоте рецидивов миомы (15-20%) и симптоматики (30-40%) после консервативной миомэктомии [11, 21, 22]. Важно отметить, что такие хирургические методы лечения, как гистерэктомия и миомэктомия, также не лишены серьезных недостатков. В частности, для большинства женщин с нереализованной репродуктивной функцией удаление матки приводит к потере возможности иметь детей, что является тяжелой психологической травмой.[28, 31,33]. Отрицательной особенностью гистерэктомии является высокая вероятность развития постгистерэктомического синдрома. Для молодых пациенток с миомой матки, гистерэктомия, является вмешательством, значительно снижающим качество жизни и приводящим к потере детородной функции. Существует группа больных, имеющих противопоказания к оперативному лечению и эндотрахеальному наркозу, другие пациентки категорически отказываются от хирургического вмешательства из-за боязни операции или ее последствий. Для подобных больных миомой матки разработан альтернативный метод, позволяющий учесть интересы данной группы пациенток – эмболизация маточных артерий (ЭМА). История метода Впервые эмболизация сосудов была описана в 1904 г. Dawbain, который сделал инъекцию парафина в наружную сонную артерию с целью дооперационной подготовки у 2 больных с опухолевидными образованиями шеи и головы. С того времени постепенно стали появляться сообщения об использовании эмболизации в ангиохирургической практике для остановки кровотечения различной этиологии, лечения опухолей, особенно гиперваскуляризированных, при лечении артериовенозных мальформаций [33]. В гинекологической практике ЭМА используется с 1970 г. когда S. Smith применил ее с целью остановки кровотечения в послеоперационном периоде. Однако первое сообщение в литературе об ЭМА было сделано J. Oliver и соавт. только в 1979 г [37]. С этого момента ЭМА с успехом применяется при неэффективности консервативных мероприятий для остановки кровотечений, возникших в послеродовом периоде, при пузырном заносе, после оперативного лечения (кесарево сечение, гистерэктомия, миомэктомия) [39]. В нашей стране первые эмболизации были проведены в 1982 г. в гинекологическом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии АМН СССР совместно со специалистами отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР в качестве предоперационной подготовки у пациенток с артериовенозными ангиодисплазиями таза. В дальнейшем эмболизацию проводили у пациенток с массивным послеродовым кровотечением. 12 Первая публикация об ЭМА в качестве метода лечения при миоме матки была сделана в 1994 г. французским гинекологом J. Ravina [39]. Надо отметить, что ЭМА с целью уменьшения кровопотери при последующей миомэктомии выполнялись им с 1991 г. Однако такой алгоритм лечения привел к неожиданному результату: многие женщины стали отказываться от хирургического лечения, так как у них исчезали симптомы, связанные с миомой. При контрольных ультразвуковых исследованиях (УЗИ) было отмечено резкое уменьшение как миоматозных узлов, так и матки. Наблюдавшийся клинический эффект позволил авторам предложить использование ЭМА в качестве альтернативы хирургическому лечению в начале у больных с крайне высоким операционным риском, а затем и у других пациенток. С этого момента возникший интерес к данному методу быстро возрос, с 1997 г. началось активное использование ЭМА в лечении миомы матки. К 2005 г. в мире выполнено около 100 000 эмболизаций, большинство из них проведено в США [21]. Показания к ЭМА Показания к выполнению ЭМА, по мнению J. Spies, практически неограничены и включают все «симптомные» миомы, т.е миомы, непосредственно вызывающие чувство боли, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, диспареунию и т.д [31, 33]. Также показанием к ЭМА являются растущие бессимптомные миомы, независимо от количества узлов, их локализации и размера. S. Goodwin и соавт. опубликовал результаты успешного применения ЭМА при «гигантских» миомах. Авторы также установили, что большой размер узлов не является прогностически неблагоприятным фактором результата вмешательства. M. Itkin и соавт. полагают, что показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миом матки. Эндоваскулярное вмешательство обеспечивает органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах после хирургического лечения [35]. Спектр противопоказаний к ЭМА ограничен и включает в основном злокачественные новообразования и инфекционный процесс. S. Leibsohn и соавт. и W. Раrкег и соавт. считают, что существует риск ошибочного применения ЭМА у пациенток с нераспознанной лейомиосаркомой, имитирующей клиническую картину миомы матки: их крайне трудно дифференцировать при неинвазивном обследовании. Диагноз является морфологическим [36, 42]. Однако за 10-летний период применения ЭМА в литературе, было описано три таких наблюдения [22, 23, 27]. А. Веlеnку и соавт., полагает что к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения, связанный с экстракцией экспульсированного узла [25]. Остальные противопоказания к ЭМА встречаются крайне редко и связаны с невозможностью рентгеноконтрасВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья • • Июнь • • 2011 О бзоры литературы тных вмешательств (непереносимость контрастного вещества, наличие почечной недостаточности, извитость подвздошных сосудов и т.п.). Подготовка пациенток к операции Обследование включает общеклинические анализы, УЗИ и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ), используемые для подтверждения диагноза, определения локализации, количества и размеров миоматозных узлов [24, 31]. При подозрении на рак эндометрия больным проводится раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием. Для определения функции яичников – исследование крови на содержание фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов [33]. Возможно назначение антибактериальной терапии до эндоваскулярного вмешательства [12, 34]. Методика проведения ЭМА Эмболизация при миоме матки включает в себя ряд общих последовательных этапов: подготовку больной, обработку операционного поля, местную анестезию, пункцию и катетеризацию сосуда (артерии), артериографию (для подтверждения правильного внутрисосудистого положения катетера в просвете артерии), традиционную тазовую артериографию, селективную катетеризацию и артериографию маточных артерий, непосредственно катетерную ЭМА (частицы РVА, гидрогель, акриловые микросферы), контрольную артериографию, удаление катетера из артерии, гемостаз. ЭМА выполняется в условиях рентгеноперационной, под комбинированной анестезией с использованием седативных средств [14, 16]. Как правило, при ЭМА используют трансфеморальный доступ, в редких случаях трансаксиллярный (рис.1). Рис. 1. Артериальный трансфеморальный доступ справа. Ангиография правой общей бедренной артерии. В просвете правой общей бедренной артерии установлен интродьюссер Обычно селективная катетеризация внутренних подвздошных и маточных артерий осуществляется последовательно из одностороннего бедренного доступа справа, однако в некоторых случаях используется и двусторонний доступ. Право на применение имеет и способ двухэтапной ЭМА, когда эмболизацию второй маточной артерии осуществляют через 2-3 сут. Для вмешательства требуются гибкие металлические проводники с тефлоновым или другим гидрофильным покрытием, облегчающие селективную катетеризацию и продвижение катетера по проводнику. Используются стандартные висцеральные ангиографические катетеры, диаметр которых может достигать 3F 5F (рис. 2). Рис. 2. Ангиографический катетер для ЭМА. Внутренний просвет кончика катетера 4F Основная цель вмешательства – эмболизация сосуда, питающего миоматозный узел, где средний размер артерии составляет около 300 мкм. Некоторые авторы рекомендуют использование частиц меньшего размера 150-300 мкм. Однако в большинстве работ описано использование частиц большего размера: 355-500 и 500-700 мкм. В настоящее время отдают предпочтение частицам поливинилалкоголя (PVA) (рис. 3). Рис. 3. Эмболизирующие частицы PVA, размер 500 мкм Операция считается завершенной после получения удовлетворительного ангиографического эффекта, так называемого эффекта «стоп-контраст» в проксимальных отделах маточной артерии, отсутствия контрастирования дистальных сегментов артерии, а также наличие рефлюкса в париетальные ветви при контрастировании маточной артерии [13] (рис. 4). ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья • • Июнь 13 • • 2011 Рис. 4. Селективная ангиография маточной артерии. Ангиографические признаки завершенной эмболизации: остановка кровотока в маточной артерии, отсутствие контрастирования миоматозных узлов, ретроградный выброс контраста с контрастрастированием ветвей внутренней подвздошной артерии Результаты Оценивая результаты ЭМА, большинство авторов использует следующие критерии: технические (успешная эмболизация), клинические (уменьшение симптоматики заболевания), радиологические (редукция размеров матки и узлов), индивидуальные (субъективная оценка состояния пациентки) [12, 18, 19]. Двустороннюю одномоментную ЭМА, по данным разных авторов, удается осуществить у 85-100% пациенток [14, 16, 31]. Применение новых высокотехнологичных инструментов и увеличение опыта оперирующего хирурга позволяет приблизиться к абсолютному 100% успеху. Результаты операции оцениваются через 3 и 6 мес, c помощью УЗИ, однако более информативным является МРТ. После эмболизации происходит постепенное уменьшение размеров матки и миоматозных узлов. Матка, по данным разных авторов, уменьшается на 35-48%, а миоматозные узлы – на 25-60% относительно первоначального размера. Наиболее значительным изменениям подвергались субмукозные миомы. В 1-8% случаев произошла экспульсия – «рождение узла» [27]. Миоматозные узлы значительно изменяются по своему гистологическому составу. После ЭМА в узлах наступает процесс ишемии и последующее развития инфаркта. Дальнейшее постепенное склерозирование узлов и дегидратация приводят к их уменьшению [22, 27, 42]. По мнению R. Jha и соавт. гиперваскулярные миоматозные узлы в соответствии с критериями МРТ уменьшаются в размере больше, чем узлы с меньшим кровотоком [32]. Уменьшение симптомов, в частности нормализация менструаций, наблюдается у 81-92% пациенток [12, 32, 34,]. Выраженность симптомов, обусловленных размерами миоматозных узлов (дизурия, увеличение размеров живота, болевой синдром) уменьшаются на 70-92%. Деторождение и репродуктивная функция после ЭМА В. McLucas и соавт. полагают, что вероятность наступления беременности после ЭМА сопоставима с аналогичным показателем после миомэктомии. Однако, помимо этого, автор справедливо подчеркивает, что существуют группы больных, у которых выполнение миомэктомии невозможно или сопряжено с высоким риском перехода в гистерэктомию. ЭМА для данных пациенток представляет собой последний шанс сохранить детородную функцию [34]. J. Ravina и соавт. [40] сообщали о 12 случаях беременности у 9 из 184 женщин, которые перенесли данную операцию. У 4 женщин роды наступили в срок, у 3 отмечены преждевременные роды, в 5 случаях наблюдали выкидыши на ранних сроках. В настоящее время в мировой практике известно о более чем 100 случаях наступления беременности после ЭМА [36]. Большинство из них закончились родами. Результаты многоцентрового исследования «The Ontario Multicenter Trial» показали, что после проведения эмболизации у женщин с миомой матки показатели течения беременности и послеродового развития новорожденных, значительно выше чем у женщин, без ЭМА. Из 555 пациенток, после выполненной эмболизации, средний возраст 43 года (18-59 лет), у 21 наступила беременность, средний возраст 34 года (27-42 года), у 13 из них беременность наступила впервые, у 3 беременность наступила дважды. Всего отмечено 24 беременности, 1 – путем искусственного оплодотворения. Наблюдали 4 случая самопроизвольного аборта (выкидыша) и 2 случая прерывания беременности. Из 18 новорожденных 14 родились в срок, 4 – преждевременно. В 9 случаях роды произошли через естественные родовые пути, в 9 – путем кесарева сечения. Побочные эффекты и осложнения Основным нежелательным эффектом после эмболизации является постэмболизационный синдром (ПЭС), который встречается практически у всех женщин после эмболизации и сопровождается болями в области малого таза и тошнотой. Однако его выраженное проявление наблюдается только в первые часы после эмболизации, c последующей регрессией симптоматики на вторые сутки. Более того, необходимо отметить, что при использовании болеутоляющих препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов болевой синдром полностью купируется. На сегодняшний момент частота осложнений после ЭМА минимальна и согласно мировым данным составляет менее 0,1 %. За весь период выполнения ЭМА (с 1991 г. по настоящее время) по данным литературы было зарегистрировано 4 смертельных случая у пациенток: у 2 пациенток развился сепсис и полиорганная недостаточность, у 2-х других причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии [19]. 14 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья • • Июнь • • 2011 О бзоры литературы Доза радиации С тех пор как под контролем рентгеноскопии выполняется ЭМА, доза радиации вызывает некоторое беспокойство. В настоящее время не известна конкретная доза облучения, которая могла бы вызвать нарушение функции яичников. По данным некоторых авторов, доза облучения составляет 22,34 кГр, что сопоставимо с другими диагностическими исследованиями, и она намного ниже доз, используемых для лечения злокачественных новообразований в малом тазу (до 35 000 кГр). Данные других исследований, наоборот, свидетельствуют о том, что доза радиации, поглощенная яичниками во время эмболизации, выше в 30-100 раз по сравнению с другими рентгеноскопическими исследованиями [24, 36]. Благодаря использованию импульсной рентгеноскопии и возможности уменьшения числа снимков во время процедуры, оцененная доза радиации, поглощенная яичниками (22,34 кГр), может быть уменьшена до 9,5 кГр (от 2,21 до 23,21 кГр). Таким образом, абсолютно ясно, что на сегодняшний день ЭМА прочно заняла свою нишу в лечении пациенток с миомой матки. Эффективность данной операции в лечении миомы матки не вызывает сомнений, что способствует ее широкому распространению в мире. Данная методика является малоинвазивной высокотехнологичной эндоваскулярной операцией, не требующей эндотрахеального наркоза и постоперационного наблюдения в реанимационном отделении, что значительно снижает финансовые затраты на лечение. ЭМА не исключает выполнение стандартных хирургических подходов, а напротив, в некоторых случаях, дополняет эти методы поскольку позволяет снижать интраи послеоперационную кровопотерю и необходимость проведения гемотрансфузии. Литература