Распространенность и диагностика возрастного андрогенного дефицита у больных СД 2 типа

В течение последних 20 лет возрастной андрогенный дефицит (ВАД) будоражит умы исследователей всего мира. Это связано как с высокой распространенностью данного состояния, так и со сложными патогенетическими взаимодействиями дефицита тестостерона с различными патологическими состояниями, включая ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет (СД) [1]. Так, в ряде исследований отмечается тенденция к снижению уровня тестостерона у больных СД [2, 3], а в исследовании TELECOM была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина [4]. В отличие от менопаузы у женщин, клиническая картина ВАД у мужчин довольно стерта и включает ряд таких неспецифических симптомов, как общая слабость, снижение физической силы, уменьшение полового влечения, депрессия и многие другие. Предположить дефицит тестостерона и провести необходимую лабораторную диагностику необходимо у пациентов, которые имеют комплекс жалоб, характерный для ВАД. Для этой цели разработаны специальные опросники (Andropause SelfAssessment — AMS, шкала оценки снижения уровня андрогенов по Morley), с помощью которых можно выявить основные симптомы ВАД. Тем не менее отсутствуют данные по эффективности и диагнос26 тической точности указанных опросников для диагностики дефицита андрогенов у пациентов с соматическими заболеваниями, в том числе с СД. Таким образом, целями нашего исследования были изучение распространенности ВАД в популяции больных СД 2 типа, оценка диагностической значимости основных опросников по выявлению дефицита андрогенов (шкала оценки снижения уровня андрогенов по Morley, AMS), а также влияния степени компенсации углеводного обмена на результаты диагностики дефицита андрогенов. Материалы и методы В исследование были включены 59 мужчин с СД 2 типа (возраст от 42 до 73 лет), которые проходили стационарное обследование и лечение в клинике эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова в 2006– 2008 гг. Из исследования были исключены пациенты с врожденной патологией полового развития, наличием в анамнезе хирургических вмешательств на половых органах, нарушением функции щитовидной железы, гиперпролактинемией и гиперкортицизмом, т.е. с состояниями, которые могут приводить к снижению секреции тестостерона. У всех участников исследования определяли антропометрические показатели (рост, масса тела, ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• М а р т •• 2 0 0 9 Оригинальные статьи индекс массы тела — ИМТ) и оценивали степень компенсации углеводного обмена по уровню HbA1c. Лабораторные исследования включали определение Т общ, Прл, ТТГ, Е2, ЛГ, ФСГ. С целью выявления гипогонадизма проводили анкетирование при помощи специальных опросников (AMS, шкала оценки снижения уровня андрогенов по Morley). Опросник ASA включал вопросы, относящиеся к различным шкалам (соматической, сексологической и психологической). Для выявления эректильной дисфункции использовали опросник МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной дисфункции). Критерием лабораторной диагностики ВАД служило снижение уровня Т общ < 12 нмоль/л (3,456 нг/мл). Критериями диагностики дефицита андрогенов по стандартным опросникам являлись оценка по опроснику ASA — 13 баллов и более, по шкале оценки снижения уровня андрогенов по Morley — ответ «да» на вопрос 1, 7 или любые три другие вопроса. Критерием диагностики эректильной дисфункции было снижение оценки по шкале степени выраженности эректильной дисфункции (МИЭФ-5) до 20 баллов и менее. В зависимости от степени компенсации СД были выделены 2 подгруппы пациентов: 1) HbA1c < 7,5% (компенсация и субкомпенсация заболевания) 2) HbA1c ≥ 7,5% (декомпенсация заболевания). Статистический анализ данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows. Сравнение групп по качественным признакам проводили с использованием критерия χ2. Значимость различий количественных признаков между группами оценивали по критерию t Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение характеристики основной группы пациентов представлены в табл. 1. Средний возраст обследованных пациентов составил 55,7 ± 8,3 года. Распространенность гипогонадизма по данным лабораторных исследований (уровень Т общ) достигала 18,6%, по данным опросника ASA — 44,1%. Результаты сравнения двух подгрупп представлены в табл. 2. Обе подгруппы практически не различались по возрасту пациентов. Отмечались некоторые различия по срокам с момента диагностики СД и ИМТ, которые, однако, были статистически незначимыми. В подгруппе с компенсированным и субкомпенсированным СД распространенность гипогонадизма по уровню Т общ составила 9,5% (по сравнению с 23,7% в группе с декомпенсированным СД, различия статистически незначимы). Оценка по опроснику ASA в подгруппе 1 составила 8,9 ± 4,7 балла, в подгруппе 2 — 15,3 ± 8,7 балла (p < 0,001) (см. рисунок). Таким образом, специфичность опросника ASA для диагностики ВАД у пациентов с декомпенсацией СД была довольно низкой (41,4%), что ставит под сомнение его использование в данной группе пациентов. Полученные данные могут объясняться тем, что при декомпенсации СД чаще встречаются такие неспецифические симптомы дефицита андрогенов, как усталость, снижение памяти и внимания, мышечная слабость, снижение физической силы и др. Подобные выводы, вероятно, можно сделать и в отношении сходного опросника AMS (Aging Male Symptoms Scale). Кроме того, при анализе оценок по отдельным шкалам опросника ASA мы получили статистически значимые различия по соматической и психологической шкалам между двумя подгруппами (табл. 3). Специфичность шкалы оценки снижения уровня андрогенов (по Morley) была крайне низкой в обеих подгруппах (21,0 и 6,9% соответственно). Таким образом, учитывая крайне большое количество ложноположительных результатов по данным шкалы оценки снижения уровня андрогенов (по Morley), использование этого опросника в диагностике ВАД нецелесообразно. Распространенность эректильной дисфункции (по данным опросника МИЭФ-5) в подгруппах 1 и 2 составила 47,6 и 65,8% соответственно (различия статистически незначимы). Таким образом, при декомпенсации СД (равно как при многих других хронических заболеваний) дефицит андрогенов чаще диагностируется как по результатам оценки с помощью опросников, так и по данным лабораторных исследований (по уровню Т общ). Подобные результаты, например, были получены А.Л. Верткиным и соавт. [5], по данным которых распространенность ВАД при СД 2 типа составила 54,4%, а при ишемической болезни сердца — 82,5 %. Таблица 1. Характеристика основной группы исследования Параметр Значение число пациентов 59 Т общ, нг/мл 6,1 ± 2,8 Возраст, годы 55,7 ± 8,3 Срок с момента диагностики СД, годы 6,1 ± 5,3 Оценка по опроснику ASA, баллы 13,0 ± 8,1 Оценка по опроснику МИЭФ-5, баллы 17,8 ± 6,4 Уровень HbA1c, % 8,5 ± 2,0 ИМТ, кг/м2 30,2 ± 6,2 27 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• М а р т •• 2 0 0 9 отделение урологии и андрологии основные направления деятельности диагностика и консервативное лечение: • Бесплодия и снижения фертильности у мужчин при эндокринных заболеваниях и другой патологии • Гипогонадизма (снижения содержания половых гормонов у мужчин) • Генетических заболеваний (синдром Кляйнфельтера, синдром Каллманна) • Задержки полового развития • Возрастного андрогенного дефицита (“мужской климакс”) • Гинекомастии, ожирения, метаболического синдрома и остеопороза у мужчин • Воспалительных заболеваний мочеполовогых органов • Инфекций, передающихся половым путем • Заместительная гормональная терапия при транссексуализме восстановление фертильнос высокотехнологичные пластические и реконструктивные операции • Хирургическое лечение мужского бесплодия • Операции при недержании мочи у женщин и мужчин, в том числе микроинвазивные • Трансуретральная резекция и лазерная вапоризация аденомы простаты • Лечение эректильной дисфункции, включая фаллопротезирование и эндоваскулярную окклюзию • Операции при неопределенности пола, транссексуализме • Реконструкция полового члена и уретры • Лечение стриктур уретры любой сложности • Коррекция врожденных и приобретенных аномалий и деформаций половых органов • Коррекция гипоспадии, эписпадии • Косметические и пластические операции на гениталиях • Лечение кист, гидронефроза, нефроптоза, камней почек и мочеточечников диагностические возможности Главный корпус (оперативное лечение + ЭКО): М 117036, ул. Дм. Ульянова, д. 11 ст. м. “Академическая” М Тел.: +7 495 500-0090 ти у больных с эндокринными заболеваниями диагностические возможности • Гормональные и биохимические исследования • ДНК-диагностика инфекций, передающихся половым путем • УЗИ мочеполовых органов и сосудов полового члена • Магнитно-резонансная и компьютерная мультиспиральная томография, рентгенои ангиография мочеполовых органов • Спермограмма, микробиологический анализ эякулята • Урофлоуметрия • Эндоскопия мочевых путей • Биопсия мочевого пузыря, простаты и яичек диагностика бесплодия у женЩин и консервативное лечение проводится гинекологами-эндокринологами отдел вспомогательных репродуктивных технологий • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) • Введение единичного сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) • Биопсия придатка и ткани яичка (ТЕСА, ПЕСА) • Криоконсервация эмбрионов, ооцитов, спермы • Программа переноса замороженных/размороженных эмбрионов • Созревание ооцитов in vitro (IVM) • Искусственная (внутриматочная) инсеминация спермой мужа/донора • ЭКО в естественном цикле • Индукция суперовуляции • Вспомогательный хетчинг (лазер) • Преимплантационная генетическаая диагностика наследственных заболеваний • Донация эмбрионов, ооцитов, спермы • Суррогатное материнство • Ведение беремености после ВРТ М Каширская М Каширская Филиал ФГУ ЭНЦ (диагностика и консервативное лечение): ул. Москворечье, д. 1 ст. м. “Каширская” Тел.: +7 499 612-7740 Таблица 2. Характеристика двух подгрупп исследования Параметр Подгруппа 1 (HbA1c < 7,5%) Подгруппа 2 (HbA1c ≥ 7,5%) число пациентов 21 38 Т общ, нг/мл 6,9 ± 3,0 5,6 ± 2,7 Возраст, годы 56,3 ± 8,5 55,3 ± 8,2 Срок с момента диагностики СД, годы 5,5 ± 5,3 6,4 ± 5,4 ИМТ, кг/м2 29,8 ± 4,2 31,3 ± 6,0 Оценка по опроснику ASA, баллы 8,9 ± 4,7 15,3 ± 8,7** Оценка по опроснику МИЭФ-5, баллы 18,3 ± 7,5 17,6 ± 5,8 Уровень HbA1c, % 6,4 ± 0,6 9,6 ± 1,5 Распространенность гипогонадизма (по уровню Т общ), % 9,5 23,7 Распространенность гипогонадизма (по опроснику ASA), % 23,8 55,3* чувствительность опросника ASA, % 50,0 44,4 Специфичность опросника ASA, % 78,9 41,4* Распространенность гипогонадизма (по опроснику Morley), % 76,2 92,1 чувствительность опросника Morley, % 50,0 88,9 Специфичность опросника Morley, % 21,0 6,9 Распространенность эректильной дисфункции (по МИЭФ-5), % 47,6 65,8 * р < 0,05; ** р < 0,001 Таблица 3. Результаты анкетирования (опросник ASA: соматическая, сексологическая и психологическая шкалы) пациентов с СД 2 типа в зависимости от уровня гликированного гемоглобина Оценка, баллы HBA1с < 7,5% HBA1C > 7,5% По соматической шкале 4,5 ± 2,9 8,2 ± 4,7* По сексологической шкале 2,0 ± 2,5 2,7 ± 2,0 По психологической шкале* 2,6 ± 2,5 4,4 ± 3,0 * р < 0,05 По нашему мнению, во избежание гипердиагностики диагноз ВАД должен обсуждаться только при компенсации СД и других хронических заболеваний. Тем не менее вопрос диагностики дефицита андрогенов при хронических заболеваниях, без сомнения, нуждается в дальнейших исследованиях. Заключение Подводя итог изложенному, можно сделать следующие выводы: 1. Распространенность дефицита андрогенов (по уровню общего тестостерона) при декомпенсированном и компенсированном СД составила 23,7 и 9,5% соответственно. 30 2. Применение опросника AMS для выявления дефицита андрогенов при декомпенсации СД ассоциировано со значительным количеством ложноположительных результатов. Таким образом, у мужчин с декомпенсацией СД возможна гипердиагностика ВАД. 3. Применение шкалы оценки снижения уровня андрогенов (по Morley) у больных СД (как компенсированным, так и некомпенсированным) нецелесообразно ввиду крайне низкой специфичности данного опросника. 4. Вопрос установления диагноза ВАД должен обсуждаться только при компенсации СД и других хронических заболеваний. ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• М а р т •• 2 0 0 9 Оригинальные статьи Рисунок. Оценка по опроснику Andropause Self-Assessment (ASA) в зависимости от степени компенсации СД 2 типа. 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 HbA1c>7,5% HbA1c<7,5%