Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных женщин

Цель исследования: разработать референтные интервалы метаболитов синтеза стероидов для оптимизации диагностики различных вариантов гиперандрогении в период гестации. Материалы и методы С 2002 г. в Тюмени с целью исключения гиперандрогении надпочечникового генеза у беременных с отягощенным репродуктивным анамнезом (нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание предыдущих беременностей) и вирильным симптомокомплексом при объективном осмотре определяют уровень основного надпочечникового андрогена — ДгЭА-С. В случаях повышенного содержания последнего и наличия угрозы прерывания беременности для диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы определяют концентрацию 17-ОП. концентрацию стероидов в сыворотке крови определяют методом иммуноферментного анализа с применением набора «17a-ОН Progesteron ELISA» DRG Diag-nostics GmbH (германия) и набора «СтероидИФА-ДгЭАсульфат» ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург, Россия). Интерпретацию лабораторных показателей осуществляют с учетом нормативных величин, предлагаемых производителями тестсистем: ДгЭА-С (0,2—1,2 мкг/мл) для всего периода гестации, 17-ОП (2,0—12,0 нг/мл) — для III триместра. За период 2002—2004 гг. уровень ДгЭА-С определен у 3869 из 11 260 беременных, уровень 21 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• И ю л ь •• 2 0 0 8 Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных 17-ОП — у 445 беременных из группы риска. Средний возраст обследованных беременных составил 26,2±5 лет. Русские женщины составляют абсолютное большинство в группе — 3160 (82,1%). С целью оптимизации программы селективного скринингового обследования беременных в целях выявления неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы для определения референтных интервалов ДгЭА-С и 17-ОП в I—III триместре гестации одномоментно обследованы 234 женщины с физиологической беременностью в различные сроки гестации — от 5 до 36 нед. Отбор для исследования проводили методом случайной выборки из 880 женщин, состоящих на учете в женских консультациях Тюмени. критериями исключения явились отягощенный репродуктивный анамнез (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание предыдущей беременности), угроза прерывания настоящей беременности, выявление клинических симптомов гиперандрогении, прием гормональных лекарственных препаратов и соматическая патология. Определение уровня тестостерона и гСПС проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов «СтероидИФА-Тестостерон» и «СтероидИФА-ССг» ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург, Россия). Протокол исследований с участием добровольцев соответствовал Хельсинской декларации (1975) и ее пересмотренному варианту (1983). клиническое обоснование разработанных референтных интервалов уровней 17-ОП и ДгЭАС для I триместра беременности проведено при ретроспективном анализе течения беременности у 400 женщин, отобранных по методу случайных чисел из группы беременных, прошедших скрининговое обследование для выявления неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы. Средний возраст женщин составил 26,9±4,7 года, по национальному составу группа представлена в основном русскими (89,6%). В 92,3% случаев женщины были поставлены на учет в женской консультации в I триместре беременности (до 12 нед). Все 400 женщин доносили беременность и были родоразрешены без летальных исходов как среди матерей, так и детей. Результаты исследования обработаны на Пк Pentium III с применением пакета программ Satistica 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 7.0. критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение По результатам скрининга повышенное со22 держание ДгЭА-С в сыворотке крови было зафиксировано у 2792 беременных, что составило 72% от всех обследованных или 25% от всей популяции беременных. При проведении процентильного анализа установлено, что не только 95-й процентиль, но и медиана уровня ДгЭА-С превышает верхнюю границу референтного интервала для беременных в течение всего периода гестации. кроме того, концентрация андрогена во время беременности достоверно меняется и имеет четкую тенденцию к снижению в III триместре (табл. 1). Описанные изменения концентрации адреналового андрогена в период гестации подтверждены статистически значимой обратной корреляции между уровнем ДгЭА-С и сроком беременности (n=5 678; r=–0,3; р=0,000). При проведении корреляционного анализа была установлена статистически значимая обратная взаимосвязь между уровнем ДгЭА-С и возрастом беременной (r=–0,15; р<0,05). Широкий возрастной диапазон в исследуемой популяции беременных — от 16 до 45 лет — позволил оценить изменения концентрации гормона в различных по возрасту группах, сформированных с интервалом 5 лет. максимальные уровни гормона во всех триместрах беременности наблюдаются в возрасте 20—24 лет (медиана и квартильные размахи составляют 2,28 [2,19; 2,36], 1,75 [1,70; 1,81] и 1,50 [1,40; 1,59] мкг/мл для I, II и III триместров соответственно). В группе женщин в возрасте 30—34 лет отмечено снижение концентрации уровня ДгЭА-С (p<0,05) с сохранением тенденции к уменьшению в последующих возрастных группах, что следует учитывать на этапе клинической интерпретации показателей гормонального обмена. Превышение верхней границы референтного интервала уровня 17-ОП для беременных наблюдалось у 47 женщин, что составило 10,5% от всех обследованных для обследования для определения концентрации 17-ОП. Возрастных различий концентрации 17-ОП у беременных не получено (р=0,64). При анализе уровней 17-ОП у беременных группы риска развития врожденной ферментопатии установлено, что в течение всего периода гестации медиана уровня 17-ОП располагается в пределах существующих нормативных показателей, определенных для III триместра беременности (2—12 нг/мл), а 95-й процентиль лишь незначительно превышает предлагаемый норматив (табл. 2). Таким образом, высокие уровни ДгЭА-С у беременных определяются в 7 раз чаще, чем высокие уровни 17-ОП. Вне гестации дефицит 21-гидроксилазы определяет высокие концентрации 17-ОП и, как следствие, повышение уровня адреналового андрогена — ДгЭА-С, синтез ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• И ю л ь •• 2 0 0 8 Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных Таблица 1. Результаты процентильного анализа уровней ДГЭА-С по триместрам беременности Уровень ДГЭА-С, мкг/мл Показатель I триместр II триместр III триместр Число беременных, n 2222 2648 808 5-й процентиль 0,64 0,5 0,48 25-й процентиль 1,3 0,99 0,89 50-й процентиль 1,96 1,58 1,3 75-й процентиль 2,44 2,1 1,8 95-й процентиль 4,3 3,2 2,5 критерий крускала Уоллиса Н = (2; n=5678) = 382,8836; p=0,000 Таблица 2. Результаты процентильного анализа уровней 17-ОП по триместрам беременности Уровень 17-ОП, нг/мл Показатель I триместр II триместр III триместр Число беременных, n 252 186 37 5-й процентиль 1,83 2,1 2,6 25-й процентиль 2,8 3,12 5,51 50-й процентиль 4,94 4,65 6,89 75-й процентиль 6,75 6,29 10,6 95-й процентиль 15,3 14,5 17,5 критерий крускала Уоллиса Н = (2; n=475) =16,22051, р=0,0003 Таблица 3. Референтные интервалы ДГЭА-С и 17-ОП для женщин в период беременности Показатель I триместр II триместр III триместр до 30 лет 0,43—3,2; [1,48] 0,46—2,8; [1,04] 0,34—2,33; [0,89] ДгЭА-С, мкг/мл; старше 30 лет 0,35—2,5; [1,2] 0,3—2,26; [0,84] 0,27—1,88; [0,72] 17-ОП, нг/мл 1,2—5,9; [2,44] 1,2—6,8; [2,64] 1,25—11; [4,61] которого не зависит от активности данного фермента. При проведении корреляционного анализа между изменениями концентрации ДгЭА-С и 17-ОП у всех обследованных в рамках скринингового обследования беременных не было установлено статистически значимой взаимосвязи: в I триместре r=0,07 при р=0,27; во II триместре r=0,13 при р=0,07; в III триместре r=0,3 при р=0,06. Отсутствие разработанных нормативов для уровней ДгЭА-С и 17-ОП с учетом особенностей их метаболизма в период гестации способствует гипердиагностике неклассической формы врожденной ферментопатии в период гестации 23 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• И ю л ь •• 2 0 0 8 Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных и, как следствие, необоснованному назначению супрессивной глюкокортикоидной терапии. На основании выявленных закономерностей разработаны референтные интервалы уровней ДгЭА-С и 17-ОП для периода гестации (табл. 3). С учетом предлагаемых референтных интервалов число беременных с повышенным содержанием ДгЭА-С в крови составило 5,5% от общей популяции беременных; число женщин с высокими уровнями 17-ОП составило 1,2% от общего числа беременных, что согласуется с данными о распространенности неклассических форм ВДкН в популяции [1, 3]. Статистический подход к определению референтных интервалов может давать нечеткие или ошибочные результаты: значения, находящиеся за определенным статистическим пределом, не всегда соответствуют патологическому состоянию и, наоборот; в некоторых тестах риск развития заболевания коррелирует с показателями многих лабораторных тестов по всему диапазону их возможных значений. В связи с этим проведена дополнительная оценка полученных референтных значений с использованием эпидемиологического подхода, оценивающего изменение фактора риска развития заболевания при высоких уровнях ДгЭА-С и 17-ОП [4]. Отношение шансов подтверждает статистически значимые равные возможности возникновения андрогензависимых осложнений как в возрастной группе женщин моложе 30 лет с уровнем ДгЭА-С менее 1,2 и менее 3,2 мкг/мл в, так и в возрастной группе старше 30 лет — менее 1,2 и менее 2,5 мкг/мл. Превышение границ референтных интервалов — более 3,2 и 2,5 мкг/мл — в соответствующих группах также статистически значимо не увеличивает шансы развития андрогензависимых осложнений гестационного периода. Таким образом, уровень ДгЭА-С в период беременности, рассматриваемый изолированно от других маркеров гиперандрогении, не является прогностическим фактором андрогензависимой патологии. Увеличение шансов угрозы прерывания беременности и развития истмико-цервикальной недостаточности ассоциировано с повышенными уровнями 17-ОП в I триместре (табл. 4). Сочетанное повышение уровней 17-ОП и ДгЭА-С увеличивает вероятность угрозы прерывания беременности в 10 раз, истмико-цервикальной недостаточности — в 15 раз (р<0,05). Увеличение концентрации 17-ОП, ассоциированное с нормальными уровнями ДгЭА-С, не повышает шансы развития осложнений беременности (р>0,05). Вероятно, повышение уровней 17-ОП и ДгЭА-С во время гестации в большей степени свидетельствуют не о наличии заболевания, а о физиологических изменениях стероидогенеза в этот период. Для дифференциальной диагностики ова24 риальной, смешанной и транспортной форм гиперандрогении у беременных определена динамика секреции общего тестостерона, рассматриваемого как андроген преимущественно овариального генеза и гСПС с расчетом индекса свободного тестостерона в период гестации. Уровень общего тестостерона в течение физиологической беременности возрастает в несколько раз и составляет от 2,1 до 16,2 нмоль/л (при нормальных уровнях у женщин вне гестации от 0,5 до 4,3 нмоль/л). Содержание общего тестостерона в период беременности коррелирует со сроком гестации (r=0,651; р<0,001). Значительное увеличение уровня общего тестостерона в сыворотке крови в период беременности обусловлено повышенным синтезом транспортного белка гСПС в печени. Содержание гСПС в сыворотке крови у обследованных беременных составило от 61 до 1366 нмоль/л против референтных интервалов для женщин вне гестации от 14,1 до 129 нмоль/л. Вполне обоснованна слабоположительная корреляция между уровнями общего тестостерона и гСПС (n=116; r=0,255; р=0,005). В период гестации в основе повышения уровня общего тестостерона в крови лежит накопительный механизм за счет увеличения продолжительности циркуляции связанных с транспортным белком форм, в то время как клинические эффекты гиперандрогении реализуются за счет несвязанной формы. Следовательно, уровень общего тестостерона не может рассматриваться в качестве биохимического критерия овариальной гиперандрогении в течение беременности. Учитывая постоянство уровня биологически активного тестостерона в период беременности, для интерпретации результатов определения маркеров овариальной, смешанной и транспортной форм гиперандрогении достаточно использовать референтные интервалы уровней тестостерона, гСПС и индекса свободного тестостерона, разработанные для периода беременности без учета сроков гестации (табл. 5). комплексный подход к лабораторной диагностике гиперандрогении позволит специалистам определять подходы к коррекции данного состояния в зависимости от преимущественного источника синтеза андрогенов. Вывод Для дифференциальной диагностики различных форм гиперандрогении в период гестации гормональное обследование должно проводиться с учетом особенностей стероидогенеза в организме беременной и включать в себя определение уровней ДгЭА-С, 17-ОП, общего тестостерона, гСПС с расчетом индекса свободного тестостерона. ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• И ю л ь •• 2 0 0 8 Дифференциальная диагностика гиперандрогении у беременных Таблица 4. Отношение шансов развития андрогензависимых осложнений гестационного периода в зависимости от уровней 17-ОП и ДГЭА-С Прогностический фактор осложнений беременности Коэффициент 2 регрессии x p Отношение шансов [95% ДИ] Угроза прерывания беременности 17-ОП более 5,91 нг/мл ДгЭА-С более 3,21 мкг/мл 3,29 8,1 0,004 10,5 [1,3—85,7] 17-ОП более 5,91 нг/мл ДгЭА-С до 3,2 мкг/мл 0,99 3,7 0,054 2,4 [1,0—5,7] Истмико-цервикальная недостаточность 17-ОП более 5,91 нг/мл ДгЭА-С более 3,21 мкг/мл 2,06 12,4 0,0004 15,7 [3,3—80,1] 17-ОП более 5,91 нг/мл ДгЭА-С до 3,2 мкг/мл 0,48 0,3 0,571 1,6 [0,3—8,5] Хроническая маточно-плацентарная недостаточность 17-ОП более 5,91 нг/мл ДгЭА-С более 3,21 мкг/мл 1,62 0,01 0,908 0,9 [0,1—8,7] 17-ОП более 5,91 нг/мл ДгЭА-С до 3,2 мкг/мл 1,74 1,7 0,198 0,4; [0,04—3,5] Таблица 5. Референтные интервалы маркеров овариальной гиперандрогении в период беременности Показатель Me 95% ДИ Тестостерон, нмоль/л (n=231) 5.1 2,3—10,9 гСПС, нмоль/л (n=130) 536 93—1140 Индекс свободного тестостерона (n=130) 0.92 0,33—3,44 Литература