Антимюллеров гормон как предиктор менструального ответа при лечении женщин с синдромом поликистозных яичников с помощью изменения образа жизни и терапии метформином

Цель работы: оценить роль АМГ в качестве предиктора менструального ответа на фоне лечения женщин с СПКЯ с помощью изменения образа жизни и терапии метформином. Материал и методы В исследование включили пациенток с СПКЯ в возрасте 18 40 лет, у которых присутствовали два из трех нижеперечисленных критериев, принятых Роттердамским консенсусом в 2003г. [10]:1) признаки гиперандрогенемии – клинические (гирсутное число 12 баллов и более по шкале Ferriman Gallwey) и/или биохимические (повышение индекса свободных андрогенов или общего тестостерона); 2) признаки хронической ановуляции (олиго или аменорея); в случае более 8 менструальных циклов в год отсутствие доминантного фолликула при ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза на 1014-й день менструального цикла и уровень прогестерона на 21-24-й день менструального цикла ниже 10 нмоль/л; 3) ультразвуковые признаки поликистозных яичников. В исследование не включали пациенток с гиперпролактинемией, синдромом Кушинга, врожденной гиперплазией коры надпочечников, гипотиреозом, андрогенпродуцирующей опухолью, сахарным диабетом, кардиВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Декабрь •• 2010 Оригинальная статья оваскулярными заболеваниями, нарушениями функции печени и почек, а также использовавших препараты, влияющие на функцию яичников, надпочечников, метаопределение инсулинорезистентности при помощи метода НОМА (НОМА = глюкоза натощак, (ммоль/л) инсулин натощак, (мкМе/мл)/22,5). болизм углеводов, липидов в течение 2 мес, предшесУровень АМГ в крови оценивали на 3 5-й день твующих исследованию, и беременных женщин. При включении в исследование все пациентки подписали информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом Санк тПетербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова. менструального цикла путем иммуноферментного анализа (DSL, США) с аналитической чувствительностью 0,017 нг/мл. Женщины с СПКЯ и нормальной массой тела (n = 12) получали лечение Метформином в дозе 850 мг 2 раза в день. Пациентки с индексом массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 (n = 28) были рандомизированы на 2 груп-пы тераДизайн исследования пии:1-я изменение образа жизни (гипокалорийная В период скрининга проводили определение уровня лютеинизирующего гормона, фолликулостимулируюдиета и регулярные физические нагрузки); 2-я изменение образа жизни + Метформин 850 мг 2 раза в день. щего гормона, 17ОН прогестерона на 3-5-й день Эффективность лечения оценивали через 6 мес. менструального цикла, тиреотропного гормона(ТТГ), пролактина в крови. Дополнительно выполняли тест с синактеном депо для женщин с базальным уровнем 17ОН-прогестерона более 1,5 нг/мл для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников и пробу с 1 мг дексаметазона для женщин с ожирением для исключения синдрома Кушинга. Исходно и спустя 6 мес терапии выполняли: сбор анамнеза, уточнение календаря менструаций за год, предшествующий включению в исследование и 6 мес на фоне лечения; измерение массы тела, роста, объёма талии и бёдер, артериального давления и гирсутного числа (по шкале Ferriman-Gallwey); УЗИорганов малого таза для оценки овуляции на фоне терапии в каждом менструальном цикле; определение уровня эстрадиола, общего тестостерона и белка, связывающего половые гормоны, с подсчетом индекса свободных андрогенов (ИСА); определение уровня прогестерона на 20 24-й день менструального цикла; проведение перорального глюкозотолерантного теста; Статистический анализ про-водили с помощью программы SPSS версии 14,0 для Windows. Данные представлены в виде -М±SD, где М среднее значение, SD стандартное отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи t-теста Стьюдента и критерия Манна Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Для прогнозирования менструального ответа по уровню АМГ использовали дискриминационный анализ и ROC кривые. Оценку корреляции проводили с помощью коэффициента Спирмана. Результаты В исследование включили 40 женщин с СПКЯ. Завершили лечение 38 женщин (2 пациентки с избыточной массой тела отказались от продолжения терапии метформином, из них 1 из-за побочных эффектов). Средний возраст в группе составил 25±0,8 года, ИМТ 27,0±1,2 кг/м2 (18-39 кг/ м2). Из женщин, завершивших лечение, 12 имели нормальную массу тела (ИМТ 18 24,2 кг/м2, средний ИМТ -20,6±2,2 кг/м2) и получали лечение метформином, группа А (рис. 1). Имели избыРисунок. 1. Группы лечения 40 СПКЯ ИМТ < 25 n = 12 ИМТ > 25 n = 28 -1 -1 Изменение образа жизни n = 13 Изменение образа жизни + лечение метформином n = 13 Масса тела не уменьшилась n = 1 Масса тела не уменьшилась n = 4 Лечение метформином n = 12 (группа А) Масса тела уменьшилась n = 12 (группа Б) Лечение метформином без уменьшения массы тела n = 5 (группа Г) Уменьшение массы тела и лечение метформином n = 9 (группа В) 25 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Декабрь •• 2010 точную массу тела или ожирение 26 женщин (ИМТ 25 39, средний 30,9±4,9 кг/м2) и были рандомизированы на изменение образа жизни 13, группа Б, и изменение образа жизни + метформин 13, группа В. Из пациенток группы Б у 1, и из группы В у 4 не удалось уменьшить массу тела. Пациентке из группы Б был назначен метформин. В результате была сформирована группа из 5 женщин с избыточной массой тела, получавших терапию метформином без изменения массы тела (группа Г). Изменения метаболических показателей в группах на фоне лечения У пациенток, которым удалось уменьшить массу тела (группа Б и В), она уменьшилась в среднем на 9,8±6,5 кг, (р< 0,001), уровень инсулина уменьшился на 12,1±16,2 мкМе/мл, (p= 0,012), индекс HOMA на 3,1±3,9, p = 0,009. При этом степень снижения этих показателей достоверно не отличалась между группами Б и В. В группах А и Г, хотя и произошло снижение уровня инсулина (соответственно на 2 ±3,7 нмоль/л, p = 0,12 и 2,08 ±4,1нмоль/л, p = 0,3) и индекса HOMA (на 0,49 ±0,85, p = 0,1 и 0,39 ± 0,65, p = 0,25 соответственно), но эти изменения были статистически не достоверны. Связь между уровнем АМГ и менструальным ответом Многие исследователи используют частоту менструаций для оценки репродуктивной функции у женщин с СПКЯ, и улучшение регулярности менструаций считается хорошим суррогатным маркером овариальной функции и частоты овуляций [11,12]. Более того, H. Kolstad и соавт. продемонстрировали связь между характером менструального цикла и фертильностью [13]. Поэтому мы также использовали увеличение числа менструальных циклов в качестве критерия ответа на терапию. После завершения лечения пациентки с СПКЯ были разделены на 2 группы: женщины, у которых на фоне терапии был получен менструальный ответ в виде увеличения количества менструальных циклов, появления овуляции, наступления беременности, и женщин, не получивших данный ответ. Менструальный ответ был получен у 21 пациентки, которые составили 55 % от всей группы СПКЯ. У 4 женщин с регулярным циклом и хронической ановуляцией восстановилась овуляция (у 3 из них зафиксирована беременность). У 16 женщин с олигоменореей, имевших в среднем 2 ± 1,17 менструальных цикла за 6 мес, предшествующих лечению, увеличилось количество менструальных циклов до 4,36 ± 1,1 за 6 мес лечения, p < 0,001. Иу 1 женщины с исходной аменореей было зафиксировано 5 менструальных циклов за 6 мес лечения.У8 из женщин с исходной олигоменореей появилась овуляция и у 3 из них беременность. Всего овуляция наблюдалась у 11 пациенток (29%)иу6 из них наблюдалась беременность (15,8% от всех пролеченных женщин). Пациентки, ответившие и не ответившие на лечение, достоверно не отличались по исходным характеристикам (табл. 1). В группе ответивших и не ответивших на лечение женщин с СПКЯ соответственно средний возраст (25,8 против 26,7 год), средний ИМТ (27,8 против 28,7 кг/м2), средняя окружность талии (88,4 против 90,8 см.), среднее гирсутное число (9.9 против 10.2 балла) и среднее количество менструальных циклов за 6 мес, предшествующих лечению, (2,9 против 2,5) были аналогичными. Группы исходно не отличались и по основным гормональным показателям см. (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика женщин с СПКЯ, ответивших и не ответивших на лечение Ответ Нет ответа р Число больных 21 17 Возраст, лет 25,8 ±5,5 26,7 ±5,4 0,59 Масса тела, кг 76,4 ±21,1 79,7 ±16,3 0,59 ИМТ, кг/м 27,8 ±7,6 28,7 ±5,6 0,68 Окружность талии, см 88,4 ±18,9 90,8 ±12,9 0,59 Гирсутное число 9,9 ±3,9 10,2 ±5 0,85 КМЦ 2,9 ±1,9 2,47 ±1,4 0,61 АМГ, нг/мл 6,3 ±3,4 9,8 ±4,5 0,043 Инсулин, мкМе/мл 15,6 ±16,7 14,1 ±10,4 0,62 HOMA 4,45 ±3,8 3,5 ±3,1 0,41 ЛГ, мЕ/мл 10,2 ±6,7 9,6 ±6,1 0,8 ФСГ, мЕ/л 5,7 ±2 5,8 ±1,9 0,87 ЛГ/ФСГ 1,9 ±1,5 1,8 ±1,1 0,74 Андростендион, нмоль/л 11,9 ±4,6 12,3 ±3,3 0,6 Тестостерон, нг/мл 3,0 ±0,9 3,1 ±1 0,3 ИСА 13,7 ±10 11,9 ±8,7 0,66 СССГ нмоль/л 45,4 ±40 40,8 ±26,5 0,83 Глюкоза натощак, ммоль/л 5,4 ±0,5 5,5 ±0,7 0,89 Примечание. Здесь и в табл. 2: КМЦ количество менструальных циклов за 6 мес до лечения HOMA Homeostasis Model Assesment; 26 ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Декабрь •• 2010 Оригинальная статья Единственным исходным показателем, по которому группы достоверно отличались, был АМГ, который оказался достоверно ниже в группе ответивших (6,3±3,4 нг/мл), чем не ответивших на лечение (9,8±4,5 нг/мл), p=0.043 (рис. 2). Рисунок 3. Уровень АМГ у женщин с различной степенью нарушения менструального цикла 12 Рисунок 2. Уровень АМГ до лечения в группах, женщин получивших ответ на лечение и женщин, 10 не ответивших улучшением менструальной функции 8 12 6 10 4 8 2 6 0 4 Группа 1 Группа 2 Группа 3 АМГ, нг/мл 2 0 Есть ответ Нет ответа АМГ, нг/мл Изменения метаболических и гормональных показателей у женщин, ответивших и не ответивших на лечение Мы также проанализировали динамику основных антропометрических и биохимических показателей на фоне лечения (табл.2). В обеих группах (отвечающих и Корреляция После исследования взаимосвязи АМГ и других характеристик СПКЯ была получена обратная корреляция между уровнем АМГ и инсулина натощак (r=-0,3, p=0,02), что может свидетельствовать в пользу гипотезы о различиях в патогенезе заболевания у пациенток с нормальной и избыточной массой тела. Кроме того, выявлена обратная корреляция между уровнем АМГ и количеством менструальных циклов (r=-0,4, p=0,004). Сравнение уровня АМГ у женщин с различной степенью нарушения менструального цикла После выявления такой закономерности мы решили сравнить уровень АМГ у женщин с различной степенью нарушения менструального цикла. Всех женщин, включенных в исследование, мы разделили на группы в зависимости от исходного количества менструальных циклов за 6 мес. Группа 1 (n = 12) женщины, имевшие 5-6 циклов за 6 мес, группа 2 (n = 9) женщины, имевшие 34 цикла, группа 3 (n = 19) -женщины, имевшие 12 цикла или аменорею (женщин с аменореей было всего 2). У всех женщин исходно отсутствовала овуляция. Уровень АМГ последовательно увеличивался по мере уменьшения количества менструальных циклов (рис. 3) и в группе 1 составил 5,89 ± 3,42 нг/мл, в группе 2 7,03 ± 2,45 нг/мл, в группе 3 10,35 ± 4,34 нг/мл. Достоверно он отличался между группами 1и3 (F= 5,517, p = 0,008). Т. е., более высокий уровень АМГ отражает более глубокие нарушения репродуктивной функции. не отвечающих на лечение) произошло достоверное снижение средней массы тела, окружность талии, ИМТ, уровня инсулина натощак и индекса HOMA. С помощью дискриминационного анализа для повторных измерений было установлено, что ответившие и не ответившие на лечение женщины исходно и на фоне терапии не отличались по индексу HOMA (F = 0,002, р = 0,968), и этот показатель одинаково достоверно снижался на фоне лечения (F = 8,667, р = 0,007). В группе ответивших он снизился на 2,3 ± 3,8, не ответивших на 1,3 ± 2,1, р = 0,18. Неожиданным явилось достоверное увеличение уровня андростендиона в обеих группах. Возможно, это связано с тем, что комбинированные оральные контрацептивы, в том числе с антиандрогенным действием, были отменены у части пациенток лишь за 2 мес до включения в программу и в начале лечения частично сохранялся их супрессирующий эффект на синтез андрогенов. Анализируя изменение уровня АМГ на фоне лечения, мы ожидали выявить его снижение, учитывая данные литературы о снижении уровня АМГ на фоне лечения метформином женщин с СПКЯ [12, 13]. Однако в нашем исследовании достоверного изменения его уровня не произошло. Возможно, требуется более длительный срок наблюдения. У ответивших на лечение женщин, кроме того, наблюдали достоверное увеличение среднего количества менструальных циклов за 6 мес, небольшое уменьшение гирсутного числа и уменьшение ИСА, несмотря на отсутствие достоверных изменений в уровне общего ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Декабрь 27 •• 2010 Таблица 2. Динамика антропометрических и биохимических показателей у женщин, отвечающих и не отвечающих на лечение Показатель Ответ, M±SD Нет ответа, M±SD р до (a) после (b) разница (b-a) до (a) после (b) разница (b-a) Масса тела, кг 76,4 ±21,1 69,3 ±15,9* -7,1 ±8,7 79,7 ±16,3 76,3 ±16,3 ** -3,5 ±2,9 0,112 ИМТ кг/м2 27,8 ±7,6 25,3 ±5,7* -2,5 ±3,2 28,7 ±5,6 27,4 ±5,5** -1,3 ±1,1 0,134 Окружность талии, см 88,4 ±18,9 83,3 ±14,1* -5,1 ±5,9 90,8 ±12,9 87,9 ±12,6* -2,8 ±3,5 0,149 Гирсутное число 9,9 ±3,9 9,6 ±3,5* -0,3 ±0,6 10,2 ±5,0 9,8 ±4,8 -0,4 ±0,9 0,945 КМЦ 2,9 ±1,9 4,7 ±1,1** 1,8 ±1,2 2,47 ±1,4 2,4 ±1,7 -0,07 ±0,8 <0,001 АМГ, нг/мл 6,3 ±3,4 5,8 ±3,3 -0,5 ±1,5 9,8 ±4,5 9,1 ±4,7 -0,7 ±2,2 0,804 Инсулин, мкМе/мл 15,6 ±16,7 7,3 ±4,9* -9,2 ±16,2 14,1 ±10,4 9,2 ±5,7 -4,9 ±7,8 0,364 HOMA 4,45 ±3,8 1,7 ±1,1* -2,3 ±3,8 3,5 ±3,1 2,3 ±1,5* -1,3 ±2,1 0,391 Глюкоза натощак, ммоль/л 5,4 ±0,5 5,3 ±0,4 -0,1 ±0,5 5,5 ±0,7 5,4 ±0,5 -0,1 ±0,7 0,9 А4, нмоль/л 11,9 ±4,6 14,5 ±6,4* 2,6 ±4,1 12,3 ±3,3 16,2 ±5,6* 3,9 ±5,3 0,468 Тестостерон, нг/мл 3,0 ±0,9 2,7 ±1,1 -0,3 ±0,7 3,1 ±1 3,0 ±1,0 -0,1 ±0,7 0,466 ИСА 13,7 ±10 7,7 ±4,8* -5,0 ±7,1 11,9 ±8,7 9,9 ±6,6 -2,0 ±4,3 0,178 СССГ, нмоль/л 45,4 ±40 49,2 ±35,9 3,8 ±20,1 40,8 ±26,5 41,8 ±26,6 1,0 ±22,1 0,726 Примечание. А4 андростендион, р достоверность различий между изменениями показателей у ответивших и не ответивших на лечение, *p < 0.05, **p < 0,001 тестостерона и сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). Однако, при сравнении динамики показателей между ответившими и не ответившими на лечение, достоверно группы отличались лишь по изменению количества менструальных циклов за 6 мес. Отсутствие достоверных различий между группами в динамике других показателей в ряде случаев, вероятно, связано с большим разбросом данных. Так, мы обратили внимание на то, что у женщин, ответивших на лечение, в большей степени уменьшилась масса тела, чем не у ответивших (в среднем на 7,1 и 3,5 кг соответственно), хотя различие статистически было недостоверно (p = 0,1). Учитывая это, мы решили проанализировать отдельно группу женщин, у которых уменьшилась масса тела (группы Б и В, n = 21). Ипри сравнении ответивших (n = 12) и не ответивших (n = 9) на лечение, мы выявили достоверную разницу в степени уменьшения массы тела (12,8 ± 7,3 против 5,8 ± 1,4 кг, p = 0,01) и отсутствие разницы в исходном уровне АМГ (6,8 ± 3,5 против 7,8 ± 3,6 нг/мл, p = 0,56). При этом группы достоверно не отличались по изменению уровня инсулина натощак и индекса HOMA. Т.е., по-видимому, у женщин с ожирением само по себе уменьшение массы тела, а не снижение инсулинорезистентности и инсулина влияет на появление менструального ответа, что согласуется с данными T. Tang и соавт. [14]. При анализе исходного уровня АМГ мы не выявили различий у женщин, ответивших и не ответивших на уменьшение массы тела (6,8 ± 3,5 против 7,8 ± 3,6 нг/мл, p = 0,56). Таким образом, нам не удалось подтвердить данные L. Moran и соавт. [5], которые показали, что женщины с СПКЯ и ожирением, отвечающие улучшением менструального цикла на уменьшение массы тела, имели значительно более низкий уровень АМГ до лечения, чем те, кто не отвечает. Возможно, требуется более крупная выборка и одинаковая степень уменьшения массы тела, 28 чтобы выявить различия между группами в исходном уровне АМГ. Мы также проанализировали отдельно тех женщин с СПКЯ, которые получали терапию метформином без уменьшения массы тела (группы А и Г, n = 17). Среди них различия в исходном уровне АМГ сохранялись и стали более отчетливыми между женщинами, отвечающими и не отвечающими на терапию (7,1 ± 3,4 против 13,1 ± 2,7 нг/мл, p = 0,001). Но стали значимыми и различия в исходной массе тела (56,6 ± 11 против 77,6 ± 20 кг, p = 0,024), так как в группу неотвечающих попали 4 из 5 женщин с избыточной массой тела, которые получали терапию метформином и не смогли уменьшить массу тела (группа Г). После уравнивания в массе тела ответивших (n = 8) и не ответивших (n = 4) на лечение метформином женщин с СПКЯ, т.е. при анализе отдельно группы А, различие в исходном уровне АМГ оставалось заметным (7,5 ± 3,5 против 12,6 ± 3,8 нг/мл), но не достигало статистической достоверности (p = 0.07), вероятно, из-за малочисленности выборки. Выводы 1. Женщины, ответившие улучшением менструальной функции на фоне лечения (уменьшение массы тела и/или терапии метформином), имели изначально более низкий уровень АМГ (6,3±3,4 нг/мл) в сравнении с женщинами, не получившими ответ на лечение (9,8±4,5 нг/мл), p = 0,043. 2. У женщин с избыточной массой тела и ожирением предиктором менструального ответа на уменьшение массы тела являлась ее уменьшения, но не исходный уровень АМГ. 3. Уровень АМГ может быть предиктором менструального ответа на лечение метформином женщин с СПКЯ. ВЕСТНИК Репродуктивного Здоровья •• Декабрь •• 2010 Оригинальная статья Литература